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AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO/CRÉDITO DE INDENIZAÇÃO DE SINISTRO
- SEGURO DPVAT N° DO SINISTRO:

www.seguradoralider.com.br

CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA

Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com dados do beneficiário da indenização do Seguro Dpvat, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da indenização no banco.
EU, _____________________________________________________________________________________________________________,
PORTADOR / A DO RG Nº __________________________________EXPEDIDO POR ___________________EM ____ /____ /_____ E
-

CPF

-

/ CNPJ

-

, NA QUALIDADE DE

BENEFICIÁRIO / A DO VALOR REFERENTE À INDENIZAÇÃO / REEMBOLSO DO SEGURO DPVAT DA VÍTIMA ______________
__________________________________________________________________________, AUTORIZO A SEGURADORA LÍDER DOS
CONSÓRCIOS DO SEGURO DPVAT A EFETUAR O CRÉDITO, DE ACORDO COM A FORMA ABAIXO INDICADA:
Dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente seus dados antes de preencher os campos e evite rasuras.
CRÉDITO EM CONTA-CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS)
Nº BANCO_______Nº AGÊNCIA__________(INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA, SE EXISTIR)
Nº CONTA-CORRENTE_____________________________________
CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA DO BANCO BRADESCO
Nº BANCO 237

Nº AGÊNCIA _________ (INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA, SE EXISTIR)

Nº CONTA-POUPANÇA _____________________________________
CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA DO BANCO DO BRASIL
Nº BANCO 001

Nº AGÊNCIA _________ (INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA, SE EXISTIR)

Nº CONTA-POUPANÇA _____________________________________
CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA DO BANCO ITAÚ
Nº BANCO 341

Nº AGÊNCIA _________ (INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA, SE EXISTIR)

Nº CONTA-POUPANÇA _____________________________________
CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA DA CAIXA ECONÔMICA