Ficha Seguradora

DADOS PESSOAIS
Nome: 
Data de Nascimento:  Estado civil:  CPF: 
Endereço:  
Bairro:   Cidade:   Estado:  
CEP residencial:  -  CEP de pernoite do veículo:  - 
Telefone Residencial: ( ) -  Telefone Celular: ( ) - 
Profissão:   e-mail:  

VEÍCULO
Marca:   Modelo:   Ano/Modelo:   /   Zero Km?  Sim  Não
Número de portas:  Combustível:  Placa:  -  Chassi:   RENAVAM:  - 
Veículo financiado?  Sim  Não
Possui sistema antifurto?  Alarme sonoro  Trava manual  Corta combustível  Corta ignição  Rastreador  Bloqueador p/  Bloqueador/Rastreador Rádio Frequência  Identificação chassi  Outros:  
Possui opcionais?  Sem opcionais  Ar Condicionado  Direção Hidráulica  Direção Elétrica  Freios ABS  Air Bag  Bancos de Couro  Câmbio Automático  Câmbio Semiautomático
O veículo já possui seguro?  Sim  Não Qual seguradora?   Final de vigência?  
Bônus (o que consta na apólice): R$  

PERFIL
Está sendo considerado o principal motorista:
 A pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana.
 A pessoa mais jovem, pois nenhum dos motoristas utiliza o veículo pelo menos 85% da semana.
Nome do principal condutor:   Estado Civil: 
CPF:  . . -  Data de Nascimento:   Data da Habilitação:  
Relação do principal condutor com o segurado:  O próprio  Filho  Cônjuge  Pai/Mãe  Funcionário/Empregado  Diretor/Gerente/Sócio  Outro:  
Existem outros condutores habilitados, residentes com o segurado, que possam utilizar o veículo?
Nome:   Data de Nascimento:   Parentesco:   Ano de Habilitação:  
Nome:   Data de Nascimento:   Parentesco:   Ano de Habilitação:  
Nome:   Data de Nascimento:   Parentesco:   Ano de Habilitação:  
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