Ficha De Inscricao XIV Premio Funarte Marc Ferrez De Fotografia Completa Teste1pdf

Ficha de Inscrição N° _______________
MÓDULO DE INSCRIÇÃO (Apenas uma opção deverá ser marcada)
( x ) Projeto de livre criação fotográfica
(

) Projeto de documentação fotográfica do Brasil

(

) Projeto de produção de reflexão crítica sobre fotografia

1 DADOS DO PROPONENTE
1.1 Pessoa Física (em caso de inscrição como Pessoa Jurídica, preencher apenas o campo 1.2)
1.1.1 Nome civil Gabriel de Souza Assis 1.1.2 Nome artístico Gabriel Republicano

Republicano
1.1.3 Nacionalidade Brasileiro

1.1.4 RG 27673579-2

1.1.5 CPF 14842381760

Detran RJ
1.1.6 Cor ou Raça Parda

1.1.7 Endereço residencial: Rua frias Garcia, Condomínio Real Ville, lote 3.
1.1.8 Cidade São Gonçalo

1.1.9 Estado RJ

1.1.10 CEP 24460130

1.1.11 E-mail para contato

1.1.12 Telefone fixo (DDD) 21

1.1.13 Celular (DDD)

[e-mail]

38575703

992411915

21

É representante de coletivo? ( ) sim
( x )não
Caso sim, informar o nome do coletivo: _____________________________________________
Informar, também, o nome completo de todos os membros que compõem o coletivo:

1.2 Pessoa Jurídica (em caso de inscrição como Pessoa Física, preencher apenas o campo 1.1)
1.2.1 Nome da instituição
1.2.2 Nome do responsável por este projeto junto à instituição
1.2.3 CNPJ

1.2.4 Inscrição estadual

1.2.5 Inscrição municipal

1.2.6 Endereço da pessoa jurídica
1.2.7 Cidade

1.2.8 Estado

1.2.10 E-mail para contato
1.2.12 Telefone fixo(DDD)

1.2.9 CEP
1.2.11 Site

1.2.13 Celular (DDD)

1.2.14 Fax (DDD)

Preencher com os dados do responsável legal pela Pessoa Jurídica proponente

1

1.2.15 Nome do representante legal
1.2.16 Nacionalidade

1.2.17 RG

1.2.18 CPF

1.2.19 Endereço residencial
1.2.20 Cidade

1.2.21 Estado

1.2.22 CEP

1.2.23 E-mail

1.2.24 Telefone fixo (DDD)

1.2.25 Celular (DDD)

2 DECLARAÇÃO
2.1 Esta inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no edital do XIV
Prêmio Funarte Marc Ferrez de Fotografia.
2.2 As informações aqui prestadas são