exemplo

1- Identificação
Data da entrevista:_________________
Nome:__________________________________________________
Endereço:_______________________________________________
Estado civil______________________
Idade:__________
Cidade:_________________
2-Caracterização do grupo familiar
Quantas pessoas compõem a sua família
( )1 pessoa
( )2 pessoas
( )3 pessoas
( )4 pessoas
( )5 pessoas
( )Acima de 5 pessoas total:_______
Quantos filhos você tem e qual a idade?__________________________________________
Para trabalhar você os deixa a onde?
( ) Creche
( )Babá
( )Escola
( ) Outros
Quem é o principal responsável pelo sustento da família?
( )O ( a ) próprio ( a ) entrevistado
( ) Esposo ( a )
( ) outros
Qual a profissão do responsável pelo sustento da família?____________________________
Qual a renda total da família________________
Qual é o tipo de residência que você mora? ( ) própria ( )alugada ( ) cedida ( ) outros:_________ Tem alguém da família portador de alguma deficiência? ( ) sim ( ) não
Rede sócia- assistencial:
Saúde:
Qual PSF é referencia em seu endereço?______________________________
Você é atendido? ( ) sim ( ) não Qual médico?_________________ Agente comunitária?____________________
Faz uso de medicamento Contínuo? ( )sim ( ) não
Onde é fornecido? ( ) F. municipal ( ) F. popular ( ) outros
Assistência Social:
Na sua comunidade tem CRAS ou CREAS ( ) sim ( ) não
Você ou sua família já procurou o serviço? ( ) sim ( ) não
Você conhece os conselhos municipais? ( ) sim ( ) não
Já participou de algum? ( ) sim qual?_______________ ( ) não A família recebe algum tipo de beneficio do governo? Qual?___________________

Eu________________________________portador do RG:________________________declaro para os devidos fins que estou participando do questionário organizado pela estagiaria Juliana do Abraço, por minha livre e espontânea