Exame físico

Sugestão para descrição de exame físico

Caros alunos, como sempre, vale o alerta de que, da mesma forma que o exame físico pode ser ampliado de diversas formas, igualmente sua descrição pode e deve ser ampliada em casos específicos.

Iniciar sempre do “geral” para o segmentar, passando pelos sinais vitais:

Avaliação geral: Paciente em bom (mau, regular) EG, lúcido (por aí se depreende que está consciente), orientado no tempo e espaço, hidratado, corado (pálido “tantas cruzes em 4”), anictérico, acianótico, sem sinais de desconforto respiratório (encontra-se nos livros “eupneico” ou “dispnéico”, mas sustento que como eupnéia e dispnéia só podem ser sentidas pelo paciente, não são sinais e portanto não são “vistas” ao exame, fazendo parte da anamnese), deambulando sem (com) dificuldades (restrito ao leito, claudicando, deambulando com auxílio de acompanhante, com auxílio de muletas, etc), aparentemente bem nutrido, compleição mediolínea (brevi,longilíneo).
Sinais vitais: P = FC = x (se diferentes, indicar cada qual à parte), T, FR, PA (não arredondar!) Havendo várias medidas, todas próximas entre si, excepcionalmente pode-se arredondar, mas indicar isto com uma frase como “PA medida x vezes, em tal posição, correspondendo a aproximadamente 160 x 90; já para pressões inicialmente normais, raramente será necessário repetir a medição – salvo suspeita de hipotensão postural - e aí, não arredondar; havendo valores muito distantes entre si nas diversas medidas, é preferível expor todas, ex.: PA1sd= 178 x 88; PA2sd= 168 x 90; PA3se= 162 x 92; PA4dd = 170 x 88; os números indicam a ordem das medidas; sd = sentado à direita , dd deitado à direita, etc).
Peso, estatura.
Exame segmentar:
Cabeça: normocefálico, fácies atípica, disposição normal do couro cabeludo, ausência de alopécia ou madarose, pulsos temporais superficiais normais e indolores à palpação (artérias temporais dolorosas à palpação – pode indicar arterite de células gigantes) parótidas não salientes;