EVOLU ES SM2

EXEMPLO1:
GESTANTE
Gestante multípara em idade gestacional de 31 semanas e 1 dia, 25 anos, diagnosticada com diabetes gestacional, admitida neste setor dia 22/08/2014 por descompensação glicêmica. Relata dor pélvica em forma de cólica, sono insatisfatório, eliminações intestinais presentes, eliminações vesicais presentes em quantidade insatisfatória com ingesta hídrica inferior a 1,5L. Lúcida, orientada, responsiva, cooperativa, normocorada. Ao exame físico: Couro cabeludo íntegro, sem sujidades. Mucosas ocular, nasal e oral normocoradas. Gânglios pericervicais e axilares não palpáveis. Tórax simétrico. Ausculta respiratória MVUA. Ausculta cardíaca BNF 2T. Mamas íntegras, rígidas e endurecidas, não secretante, mamilos planos e simétricos. Abdome: Gravídico; realizado a manobra de Leopold:situação longitudinal, apresentação fetal pélvica, palpado dorso à direita, 32 cm de fundo de útero, BCF:140 bpm, ritmadas. Toque evitado. MMSS: pele íntegra e tônus muscular preservado. MMII: pele íntegra, sem edemas, panturrilhas livres (sinal de Homans negativo). Ssvv (Tax, Fc, Fr, PA).

EXEMPLO 2:
PUÉRPERA
27/08/2014 - Puérpera, 30 anos, primeiro dia de pós parto cesárea. Lúcida, orientada, responsive, cooperativa, em repouso no leito. Relata ter dormido bem pela noite e aceitar bem a dieta oferecida. Eliminações vesicais por catéter vesical de demora de coloração amarelo citrino e relata ausência de eliminações intestinais. Queixas álgicas em região da cicatriz operatória. Ao exame físico: couro cabeludo íntegro, sem sujidades. Mucosas oculares normocoradas. Gânglios pericervicais e axilares não palpáveis. Tórax simétrico. Ausculta respiratória MVUA. Ausculta cardíaca BNF 2T. Mamas simétricas, flácidas, com mamilos protusos, íntegros, sem saída de colostro espontâneo. Abdome flácido, com grande quantidade de tecido adipose cobrindo cicatriz operatória, involução uterina 4 cm acima da cicatriz umbilical. Presença de incisão cirúrgica sem sinais flogísticos e com eliminação