Estudo de caso em enfermagem pediátrica

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CASO CLÍNICO – SANTA CASA DE SÃO CARLOS/ PEDIATRIA

1) Histórico Carlos G.O.C, 2 meses de idade, sexo masculino, branco. Internado desde o dia 29/04 na ala pediátrica da Santa Casa de São Carlos, advindo da Santa Casa de Porto Ferreira. Mãe usuária de drogas, principalmente o crack, teve sua gravidez interceptada pelo conselho tutelar e separação de seu filho logo após o nascimento do mesmo, visto que a amamentação oferecia riscos de saúde à criança. Atualmente o bebê reside na Casa do Abrigo na cidade de Porto Ferreira, local destinado às crianças que se encontram em situações delicadas e de risco, encaminhadas pelo Poder Judiciário ou pelo Conselho Tutelar. A Casa do Abrigo contém atualmente 25 crianças, vivem de doações e auxílio de voluntários e quando há bebês costumam receber fórmulas infantis específicas para esse público. No local há somente um berço que é dividido por 4 bebês. Carlos nunca foi amamentado e recebe NAN 1 (90 ml) desde o seu nascimento, tanto no abrigo quanto no período de internação. O motivo da internação se deu principalmente pela aspiração do leite, levando ao quadro de pneumonia. Posteriormente, as cuidadoras foram alertadas a dar-lhe o leite em posição sentada.

2) Exame físico Carlos apresentou-se ativo, corado, hidratado e afebril. Aceitou alimentação com leite de vaca (90 ml). Ao exame físico, MMSS: Acesso venoso periférico em MSE, pulso arítmico e forte à palpação, perfusão capilar < 3s. Tórax: Simétrico, mv+ com RA em hemitórax D. Mantendo tenda de O2 3l/min com SpO2 à 96% e SpO2 à 87% em ar ambiente, FR = 44 rpm, tosse produtiva e mantendo congestão nasal. 2BRNF, Fc = 129 bpm, T = 36,8ºC. Abdome: Globoso, RHA aumentados, timpânico à percussão. Eliminação urinária presente (2x) e fecal ausente durante o período avaliado. Banho de imersão realizado pela cuidadora.

3) Diagnósticos médicos e informações das doenças Carlos recebeu os seguintes diagnóstico médicos: