Enfermagem

INSTRUMENTO DE COLETAS DE DADOS - Identificação
1-Identificação
Nome: Idade: Sexo:
Profissão: Estado civil:
Diagnóstico médico:

1.2-Informação sobre a doença e tratamento
Há quanto tempo possui a doença:
Faz tratamento desde quando:
Tratamentos anteriores:
Fatores de risco: ( )obesidade ( )tabagismo ( )etilismo ( )câncer ( )uso de medicações antineoplásicas ou imunosupressoras ( )radioterapia ( )outros:__________________________
Faz uso de medicamentos:
Antecedentes familiares:

1.3-Hábitos de vida
Condições de moradia: ( ) área urbana ( )rural ( )casa ( )apartamento ( )com saneamento básico
( )sem saneamento básico
Cuidado pessoal: ( )asseado ( )com roupas limpas ( )falta asseio corporal. Hábito de tomar banho no período:__________
Atividade física no trabalho: ( )em pé ( )sentado ( )aposentado._________________________
Sono e repouso: ( )não tem insônia ( )apresenta dificuldade para dormir ( )acorda várias vezes à noite ( )dorme durante o dia. Dorme quantas horas por noite:______
Exercícios físicos: ( )realiza caminhada, corrida, natação ( )musculação ( )não faz exercício físico programado. Frequência:______
Recreação e lazer: ( )viagem ( )cinema ( )televisão ( )leitura ( )jogos esportivos
Costuma comer com frequência: ( )frutas e verduras ( )carne vermelha ( )frango ( )peixe
( )suco ( )água ( )café ( )chá ( )leite Costuma fazer quantas refeições por dia:________
Eliminação urinária: ( )normal ( )polaciúria ( )nictúria ( )urgência miccional ( )incontinência urinária
Eliminações intestinais: ( )normal ( )obstipação ( )diarreia. Frequência:_______

1.4 Psicossocial
Interação social: ( )normal ( )tem dificuldade para fazer amizades ( )prefere ficar sozinho
( )não se adapta facilmente a lugares ou situações