elielribeiro2014

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PARQUE ESPORTIVO
ACADEMIA DE GINÁSTICA, FITNESS E DANÇA & ESCOLA DE NATAÇÃO

ANAMNESE
QUESTIONÁRIO SOBRE ESTADO DE SAÚDE
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME:
SEXO:

DATA DE NASCIMENTO:

IDADE:

2. ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
Número de horas trabalhadas por semana: Menos de 20
Atividades desempenhadas no trabalho (+ de 25%)
Sentar na cadeira

20 a 40

41 a 60

Mais de 60

Levantar ou carregar pesos
Dirigir

Caminhar
Observações:

Ficar de pé
Outros

3. HISTÓRICO MÉDICO
Data do último exame físico e/ou médico:
Marque aquele(s) que tenha(m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos:
Pai
Mãe
Irmão(ã)
Marque as intervenções cirúrgicas que você tenha feito
Coluna

Coração

Avô/Avó

Articulação

Hérnia de disco

Rim
Pulmão
Olhos
Outra ......................................
Marque o(s) problema(s) abaixo que tenha sido diagnosticado(a) ou tratado(a) por um médico
Alcoolismo

Problema renal

Enfisema

Anemia

Artrite

Problemas oculares

Úlcera

Asma

Diabetes

Pressão arterial alta

AVC

Obesidade

Problemas musculares
Outros .................................................................................................
Descreva o(s) medicamento(s) utilizado(s) nos últimos tempos:

Indique os sintomas, conforme segue:
a) Tosse com sangue:

sempre

algumas vezes

nunca

b) Dor abdominal:

sempre

algumas vezes

nunca

c) Dor nas pernas:

sempre

algumas vezes

nunca

d) Dor nos braços:

sempre

algumas vezes

nunca

e) Dor nas costas ou pescoço:

sempre

algumas vezes

nunca

f) Dor no peito:

sempre

algumas vezes

nunca

g) Dores articulares:

sempre

algumas vezes

nunca

h) Falta de ar com esforço leve:

sempre

algumas vezes

nunca

i) Sentir-se fraco:

sempre

algumas vezes

nunca

j) Tontura:

sempre

algumas vezes

nunca

k) Palpitação ou batimento cardíaco