cuidado de enfermagem

Anamnese e Exame Físico
Anamnese
R.M.B, 40 anos, sexo masculino, pardo, casado, evangélico, brasileiro, nascido em Governador Valadares, reside em Manhuaçu, engenheiro civil, 2 filhos, mora em casa de alvenaria. Chegou ao pronto atendimento queixando de dores fortes na região do tórax e de cabeça, falta de ar, febre alta, eliminando muita secreção. Relata nunca ter tido esses sintomas anteriormente, não faz uso de medicamentos, não possui nenhuma doença crônica detectada. Relata que o pai faleceu por AVE aos 70 anos, e a mãe viva não possui nenhuma doença crônico-degenerativa. Mora em área urbana, é asseado, com roupas limpas, couro cabeludo também limpo. Trabalha sentado, com a presença de ar condicionado, dorme bem, não pratica atividades físicas, relata ter a alimentação não muito regular.
Exame físico
SSVV: FC: 80bpm, Temperatura: 39,5ºC, FR: 17irpm, PA: 120/90 mmHg. Bom estado geral, lúcido, glasgow nota 15, deambulando, fala normal, estado nutricional normal. Pele moderadamente viscosa. Crânio e face normais. Olhos simétricos, visão normal, reativos à luz. Audição também normal. Boca com mucosas coradas, pescoço normal. Sem alterações anatômicas no tórax. Sistema respiratório afetado, com dispnéia, na ausculta presença de sibilos. Difícil oxigenação pelo ar ambiente. Coração com ritmo normal. Longilíneo. Abdome normal, com presença de ruídos hidroaéreos. Presença de diarréia. Micção espontânea e normal, com cheiro e cor normais. Membros inferiores e superiores sensíveis a estímulos e força motora preservada. Exames laboratoriais e diagnóstico de imagem: Raio X de tórax, Culturas de escarros, hemoculturas e exames imunológicos, comprovado pelo médico a presença de Pneumonia.
Diagnóstico de Intervenção de Enfermagem
Diagnóstico
Depuração ineficaz das vias aéreas relacionada ao excesso de secreções traqueobrônquicas;
Padrão respiratório ineficaz.
Intervenção
Monitorar o estado respiratório (freqüência respiratória, cianose, sibilos e tosse);