Concess o de aposentadoria integral por tempo de servi o eou contribui o

EXMO (A) SR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA ..... VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL PREVIDENCIÁRIO

OBJETO:
1. CONVERSÃO DE TEMPO DE SERVIÇO ESPECIAL EM TEMPO DE SERVIÇO COMUM.
2. CONCESSÃO DE APOSENTADORIA INTEGRAL POR TEMPO DE SERVIÇO E/OU CONTRIBUIÇÃO
3. CÁLCULO DO BENEFÍCIO DE ACORDO COM A SISTEMÁTICA ANTERIOR À LEI 9.876/99

VALOR DA CAUSA: ________________________________________________

QUALIFICAÇÃO

1.1. Nome

1.2. Nacionalidade

1.3. Estado Civil

1.4. Profissão

1.5. Filiação
Pai:
Mãe:

1.6. Identidade

1.7. CTPS (nº)

1.8. CPF

1.9. Endereço

Rua:

Nº:

Bairro/Cidade:

1.10. E-mail

1.11. Telefone

O Autor(a) supra qualificado vêm à presença de V. Exa. propor

AÇÃO PREVIDENCIÁRIA

contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos:
1. DOS FATOS:
O Autor requereu, junto à Autarquia Previdenciária, o benefício de Aposentadoria por Tempo de Serviço, com reconhecimento de períodos trabalhados em atividade sujeita a condições especiais, com sua conversão em tempo de serviço comum, que foi indeferido, conforme documento anexo.
A atividade desenvolvida pelo autor realizava-se dentro de zona atingível por explosão na sede da Transportadora Ortec Ltda. Assim, embora não fosse frentista, o escritório no qual trabalhava ficava distante 11,70m² da boca de enchimento dos tanques de armazenagem submersos e 16,75m² da bomba de abastecimento mais próximo.
Dados sobre a atividade especial –

Período

Profissão

Agente nocivo

Empresa

01/03/1989 a 23/06/2004

Auxiliar de escritório
Perigo de explosão
Transportadora Ortec Ltda.

Dentre as provas documentais apresentadas, o (a) autor(a) juntou:
( ) Cópia da Carteira de Trabalho e Previdência Social,
( ) Formulário(s) SB-40 ou DSS-8030,
( ) Laudo(s) pericial(is), ou
( ) ­­­­­­­­­­__________________________________________

Dados sobre o período de atividade urbana
1. Data da vinculação ao Regime Previdenciário Urbano/Regime Geral de Previdência Social:

2. Data