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Autorização para débito em conta

Agência
1791 Operação Número da conta
Nome do cliente

Autorizo a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL a debitar em minha conta corrente acima indicada, a quantia necessária para quitação até o dia do vencimento, dos compromissos abaixo especificados, isentando desde já a CAIXA de toda e qualquer responsabilidade pelo não pagamento quando:

a) a conta não apresentar saldo suficiente para o débito;
b) os elementos fornecidos para quitação forem imprecisos.

A critério da CAIXA ou do cliente, a presente autorização poderá ser rescindida a qualquer momento após a comunicação escrita.

MARQUE UM “X” AO LADO DO DÉBITO AUTOMÁTICO DESEJADO.

ANEXAR UMA CÓPIA DE CADA CONTA QUE DESEJA O DÉBITO AUTOMÁTICO

Código Símbolo Identificação / Código do cliente 307.100 300.160 307.700 301.300 600.132 600.132 200.128 100.700

304.300
SANEFRAI – 901456
BRASIL TELECOM CELULAR S/A 300177

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Assinatura do cliente
Autorização para débito em conta

Agência
1791 Operação Número da conta
Nome do cliente

Autorizo a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL a debitar em minha conta corrente acima indicada, a quantia necessária para quitação até o dia do vencimento, dos compromissos abaixo especificados, isentando desde já a CAIXA de toda e qualquer responsabilidade pelo não pagamento quando:

a) a conta não apresentar saldo suficiente para o débito;
b) os elementos fornecidos para quitação forem imprecisos.

A critério da CAIXA ou do cliente, a presente autorização poderá ser rescindida a qualquer momento após a comunicação escrita.

MARQUE UM “X” AO LADO DO DÉBITO AUTOMÁTICO