Autorização de Uso de Imagem

TERMO DE ADESÃO e AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM
PESSOA FISICA

Neste ato, eu, ___________________________________________________________, portador da Cédula de identidade nº.________________________, inscrito sob CPF nº _________________________________, residente à Av/Rua ____________________________________________________________, nº. _________, município de ________________________________/Mato Grosso do Sul. AUTORIZO a Empresa ..., inscrito sob o CNPJ ..., com sede na Rua ... Campo Grande-MS, proprietária do domínio ..., a fazer o uso de minha imagem em todo e qualquer material publicitário entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucionais, que sejam destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada tanto em território nacional como no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, cartazes, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.

DADOS PESSOAIS PARA ANUNCIO
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