Auditoria na relação com planos de assistência e seguros de saúde

INTRODUÇÃO

O mercado de saúde suplementar no Brasil apresenta diversas formas de constituição de empresas e entidades. Essas empresas ou entidades podem operar nas atividades de administração, comercialização ou disponibilização dos planos de saúde, conforme artigo 1º, inciso II da Lei nº. 9.656/98. As operadoras e planos de assistência à saúde, a partir de uma visão empreendera e arrojada, ao longo do seu processo de evolução prestaram e continuam prestando um grande serviço a população, permitindo o seu acesso aos serviços de saúde de melhor qualidade. Em especial porque ocuparam uma falta enorme do espaço deixado pela ineficiência e ausência efetiva de determinação política e a incapacidade de financiamento do setor público. As Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são definidas pela Lei nº. 9.656/98, de 3/06/1998, empresas e entidades que operam, no mercado de saúde suplementar, planos de assistência à saúde como: “Operadora de Plano de Assistência à Saúde – pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de assistência à saúde (Art. 1º, Inciso II).”

1. CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS

A Agencia Nacional de Saúde – ANS, através da Resolução RDC nº. 39/2000, define a classificação das operadoras de planos de saúde. Essa definição demonstra que as empresas estão organizadas segundo modelos jurídico-institucionais diferenciados, apresentando características próprias quanto à sua forma de atuação no mercado. A diversidade das operadoras representa marco regulatório do setor, que classifica as operadoras em oito modalidades.

Medicina de Grupo

Empresas ou entidades privadas com fins lucrativos que operam e administram planos de assistência à saúde para empresas ou indivíduos mediante cobrança de contraprestação pecuniária, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades de administradora,