Ata Modelo

FORMULÁRIO DA ATA DE AUTO INSPEÇÃO PARA RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA DA LICENÇA SANITÁRIA DE ESTABELECIMENTOS DO COMÉRCIO VAREJISTA DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS, CONFORME DECRETO Nº 7.018 DE 03 DE SETEMBRO DE 2014.

Data da ATA:
1. Identificação do Estabelecimento:
Razão Social:
CNPJ:
Nome Fantasia:
Endereço:
Bairro:
CEP:
Município:
Telefone:
E-mail para contato:
Nº Total de funcionários, descrevendo separando por cargo/quantidade:
Nome e CPF do Responsável Legal:
Nome do Responsável Técnico, com Nº de inscrição no CRF/SP:
Horário de funcionamento do estabelecimento:

2. Pessoa(s) Responsável (eis) pela auto inspeção:
Nome(s), cargo(s) e assinaturas:
PREFEITURA MUNICIPAL DE DIADEMA
SECRETARIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Ata de Auto Inspeção para Drogarias

3. Informações Gerais:
a) Licença de Funcionamento expedida CEVS Nº. e validade, (no caso de validade expirada colocar também a data de protocolo de renovação);
b) Autorização de Funcionamento (AFE): a data da última publicação no DOU e nº da
Resolução;
c) Certificado de Controle de Pragas: razão social, nome fantasia e CNPJ que executou este controle e quais serviços (desinsetização e desratização), a data da execução do serviço, a validade dos serviços executados. Colocar o número da Licença de Funcionamento Sanitário da empresa que realiza o controle de pragas (CEVS Nº) e a validade, (no caso de validade expirada colocar também a data de protocolo de renovação). Colocar se os produtos que usa apresentam registro no Ministério da Saúde;
d) Certificado de Limpeza de Caixa d’água: razão social, nome fantasia e CNPJ que executou a limpeza, a data da execução do serviço e a validade da limpeza. Verificar e colocar se a empresa segue o Comunicado CVS6/11;
e) Programa de Riscos Ambientais (PPRA): razão social da empresa que elabora nome do responsável, com nº. de registro (MTB ou CREA), data do programa e a validade e nome da pessoa responsável do estabelecimento que assinou o