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Interrupções e distrações na sala de cirurgia do trauma: entendendo Artigo a ameaça doOriginal erro humano
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Interrupções e distrações na sala de cirurgia do trauma: entendendo a ameaça do erro humano
Interruptions and distractions in the trauma operating room: understanding the threat of human error
BRUNO MONTEIRO TAVARES PEREIRA1; ALEXANDRE MONTEIRO TAVARES PEREIRA2; CLARISSA DOS SANTOS CORREIA3; ANTONIO CARLOS MARTTOS
JR.4; ROSSANO KEPLER ALVIM FIORELLI, TCBC - RJ5; GUSTAVO PEREIRA FRAGA TCBC - SP6
R E S U M O
Objetivo: Compreender o fator humano como ameaça à segurança do paciente vítima de trauma no centro cirúrgico, traduzindo para a sala de operação algumas regras importantes já aplicadas no campo da aviação. Métodos: A amostra incluiu 50 casos de cirurgia de trauma coletados prospectivamente por observadores em plantões de 12 horas, ,durante seis meses, em um centro de trauma nível I nos Estados Unidos da América. Informações quanto ao tipo de trauma, escore de gravidade e mortalidade foram coletadas, assim como, determinantes de distrações/interrupções e o volume de ruídos na sala de cirurgia durante o ato cirúrgico.
Resultados: Ocorreram, em média, 60 interrupções ou distrações durante o ato cirúrgico, na maioria das vezes desencadeado pelo movimento de pessoas na sala. Em pacientes mais graves (ISS > 45), submetidos ao controle de danos, a incidência de distrações foi ainda maior. A média de ruídos na sala de cirurgia do trauma foi muito elevada, com barulho próximo ao de um secador de cabelos.
Conclusão: Interrupções e distrações são frequentes e devem ser estudadas pelo cirurgião do trauma a fim de desenvolver estratégias de prevenção e linhas de defesa para minimizá-las e reduzir seus efeitos.
Descritores: Erros médicos. Medidas de segurança. Pacientes. Centro cirúrgico hospitalar.
INTRODUÇÃO
A
segurança dos pacientes cirúrgicos vítimas de trauma é agora um tema central na medicina mundial. Trazido à luz pelo “Institute of Medicine