ANAMNESE OCUPACIONAL e DIAGN STICO SITUASIONAL CIPA

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ANAMNESE OCUPACIONAL

EMPRESA:
Endereço da Empresa:
Identificação do trabalhador
Nº de Matrícula:
Nome: 
Sexo: M F
Data de Nascimento: / /  Telefone Fixo:
Cel:
Endereço completo:
Complementação:
Portador de alguma deficiência:  Sim  Não Qual:
E-mail:

Naturalidade: 
UF:
Data de admissão:  / / 
RG:  
CPF:  
CNH:
OUTRO:
Renda individual:
( ) Satisfatória
( ) Insatisfatória Escolaridade:
( )Nível Méd. Comp.
( )Sup. Inc. ( )Sup. Comp.
( ) Pós-Graduado Inc. ( ) Pós. Compl
Estado Civil:
( )solteiro(a) ( )casado(a)
( )viúvo(a) ( )divorciado(a)
( )União estável ( )outro
ANAMNESE OCUPACIONAL
História Ocupacional Pregressa
Empresa
Setor
Cargo e Função
Período
Riscos Ocupacionais
EPI /EPC/PRODUTO/SERVIÇO

 
 
 


Não Sim
Especificar:________________________

 
 
 


Não Sim
Especificar:________________________

Observações: 
História Ocupacional Atual
Setor:  
Cargo:  
Função:
Tempo na Função:   anos   meses
Mudou de Função desde o último exame? Não Sim
Regime de Trabalho:  Turno Diurno  Noturno  Variável
Descrição das atividades desenvolvidas:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Observação:

Perigos / Fatores de risco existentes no ambiente de trabalho: (Dados importados da planilha de identificação de perigos e avaliação de riscos, procedimento/produtos/serviços.)
Especificar:
Químicos:
 Poeiras Névoas
 Produtos químicos: Sabão, detergente...

Físicos:
 Ruído  Frio  Calor  Umidade

Biológicos:
 Fungos  Bactérias

Ergonômicos:
 Posturas Inadequadas  Movimento Repetitivo
 Mobiliário