anamnese de criança
1188 palavras
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ANAMNESE – CRIANÇAEscola:_____________________________________________________________
DATA:__/__/__
IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________Série: ___
Data de Nascimento: ____________ Idade:____________ Sexo:________
Pai:_________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________Idade:____ Ocupação:____________________________________
Mãe:________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________Idade:____ Ocupação:____________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Responsável:_________________________________________________________________
Renda Familiar:_______________________________________________________________
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
Deficiência Física ( )sim ( )não Deficiência Mental ( )sim ( )não
Nervosismo na família? ( )sim ( )não Qual a reação quando nervoso?
Alcoolismo ( )sim ( )não
Asma ( )sim ( )não Suicídio ( )sim ( )não Alergia ( )sim ( )não Dificuldade Escolar( )sim ( )não
RELACIONAMENTO FAMILIAR
Existem conflitos? ( )sim ( )não A criança é protegida por quem?
É rejeitada? ( )sim ( )não Por quem ?
Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________________________________
Relacionamento entre os pais: ____________________________________________________________________________
Entre a mão e a criança? ____________________________________________________________________________
Entre o pai e a criança ? ____________________________________________________________________________
Entre irmãos?