ANAMNESE CLAUDIO HIELTSIN

Nome Completo:
Larissa da Siva Sena
Data de Nascimento:
23/12/95
Peso Atual (Preenchido na consulta): 48.0
Peso Habitual: 48.0
Peso Desejado:
52.0
Altura:
1.64
Objetivo com a Dieta?
ANAMNESE NUTRICIONAL

( ) Manutenção do peso

( ) Perda de peso . Quanto ( x ) Ganho de peso. Quanto 4 quilos ( x ) Ganho de massa muscular

Outros objetivos

Atividade física?

( ) Não ( x ) Sim. Qual Atletismo

Freqüência atividade física

( ) 1 vez na semana Qual dia Horário ( ) 2 vezes na semana.Quais dias Horário ( ) 3 vezes na semana Quais dias Horário ( ) 4 vezes na semana Quais dias Horário ( ) 5 vezes na semana Quais dias Horário ( x ) 6 dias na semana Quais dias segunda a sábado Horário 19:00 ás 20:30
( ) 7 dias na semana Quais dias Horário

Horários da atividade física

Modalidade Corrida início 19:00 término 20:30 Modalidade início término
Modalidade início término

Já utilizou suplementos alimentares ?

Não ( x ) Sim ( ) Quais

Utiliza atualmente algum suplemento alimentar ?

Não ( x )

Sim ( ) Quais Marca comercial Horários

Patologias:

Não ( x ) Sim ( ) Quais

Medicamentos:

Não ( x ) Sim ( ) Quais

Habito Intestinal:

( x ) Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia

Dificuldade para mastigar?

Não ( x ) Sim ( ) Por quê

Dificuldade para deglutir?

Não ( x ) Sim ( ) Por quê

Alergia Alimentar?

Não ( x ) Sim ( ) Quais alimentos

Alimentos que NÃO GOSTA
Abóbora ,peixe ,cebola ,fígado, caju.

Bebidas alcoólicas? ( ) não ( x ) sim. Frequência: eventualmente

Fuma? ( ) não ( ) sim. ( x ) Eventualmente

Refeições que realiza em casa

Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( x )

Alimentos no Jantar

( x ) Lanche ( Pão, leite, frios, etc) ( ) Comida de sal ( Como no almoço)

( ) Outros:

Questionário sobre hábito alimentar

Alimento
Não
Gosta
Gosta
Gosta muito
Come
diariamente
Come
raramente
Água pura sem gás

x

x

Água pura com gás