4 Aula PRONTU RIO
Mariana Ferreira
É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. Identificação do cliente e dos dados demográficos; Consentimento informado para tratamentos e procedimentos;
Histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem e/ou multidisciplinar; Registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução;
História médica;
Diagnóstico médico;
Prescrições terapêuticas;
Registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos; Relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos; Sumário de alta e outros.
Comunicação;
Faturamento financeiro;
Educação;
Histórico;
Pesquisa,
Auditoria;
Documentação Legal.
Ser concreto;
Ser exato;
Ser completo;
Ser atual;
Organizado;
Consciência da importância;
Responsabilidade profissional;
Definição clara das funções;
Rotinas escritas;
Clareza da escrita.
Dados demográficos específicos sobre o cliente; Nome;
Número de identificação;
Sexo, idade, data de nascimento;
Nome do médico assistente,
Data e hora da admissão.
Anamnese e exame físico: resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.
Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico;
Sumário do histórico de enfermagem;
exame físico.
Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.
Registro narrativo enfermagem.
do
processo
de
Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença;
Registro das disciplinas de cuidado de saúde: entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas;
Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de