010052565515 OLMERINDA RODRIGUES

BMG Mais - R$ 14,90
SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS
PROPOSTA DE ADESÃO
D a do s pa ra S e g ura do ra
Estipulante
Banco BMG S.A
Nº da apólice
01.01.0982.001048 / 01.01.0993.048019

Nº da proposta / certificado
010052565515

Código do Parceiro

*AA1181419509*

402 – Banco BMG

D a do s do pro po ne nt e
Nome completo
OLMERINDA RODRIGUES DA SILVA
Data de nascimento Estado civil
Nacionalidade
13/07/1963
Nº doc. identificação¹
Natureza doc. Identificação
Endereço residencial (Av. / Rua)
AV JK
Bairro
Cidade
CENTRO
ALVORADA
Profissão
Renda mensal
E-mail

Sexo
Feminino

Órgão expedidor

UF
TO

CPF
499.312.961-00
Data expedição

Número
Complemento
0
CEP
(DDD) Telefone
77480-000&
(63) 3362-5141
Autoriza envio de e-mail?2 sim não
(63) 3362-5141
Pessoa politicamente exposta?
Não

D a do s do pla no
Garantias
Sorteio
N° da Sorte
Morte Acidental/ Invalidez Permanente
4 sorteios mensais de
Total por Acidente
R$ 10.000,004
60061
Capital segurado
Valor do prêmio
Forma de pagamento
R$ 30.000,00
R$ 14,90
Demais Bancos - Mensal
Serviços e assistências
Auxílio cesta básica no valor de R$1.500,00 e Serviço de assistência funeral no valor de R$3.300,00 5
Demais Bancos - Mensal
D a do s do ( s ) be ne f ic iá rio ( s ) 6
Nome completo

Data de nascimento

Grau de afinidade

Nome completo

Data de nascimento

Grau de afinidade

Nome completo

Data de nascimento

Grau de afinidade

Participação
%
Participação
%
Participação
%

Aut o riza ç ã o de dé bit o
Autorizo o Banco a debitar o valor correspondente ao prêmio total desta Proposta na conta corrente e data indicadas por mim abaixo, sendo a periodicidade do débito mensal. Estou ciente de que o valor do prêmio e o consequente débito automático serão comandados tendo por base a informação enviada diretamente pela Seguradora à Agência
Centralizadora da cobrança, ficando ambos isentos de qualquer responsabilidade pela não efetivação do débito em função de informações incorretas fornecidas por mim. Estou ciente também de que o primeiro débito