0001421 Caso Cl nico

Caso Clínico 16/11/11 - “dor na perna esquerda”

Seg, 05 de Dezembro de 2011 10:59 Fonte: paciente e esposa ID: AFJ, 59a, natural e procedente de Itapajé, católico, agricultor, casado.
# QP: “dor na perna esquerda”
# HDA: Paciente era previamente hígido até que há cerca de 2 meses começou a sentir uma dor no joelho esquerdo de moderada intensidade que irradiava para a raiz da coxa com características de queimação e aperto que melhorava com analgésico e piorava quando andava, nega rigidez de joelho ou coxofemural esq. A dor foi progredindo de intensidade até lhe impedir de caminhar. Aproximadamente 5 dias após a dor no joelho, sentiu uma dor torácica retroesternal de moderada intensidade que irradiava para as costas, não relacionada a esforços, com características de queimação e aperto, negou dispnéia, náusea, tosse e hemoptise sem fatores de melhora ou piora, fazendo-o procurar AM em sua cidade sendo encaminhado para Fortaleza para realização de exames. Alguns dias depois, associou-se ao quadro uma cefaléia de moderada intensidade, predominante em região occiptal e temporal esquerda, com características de aperto que piorava com a movimentação do pescoço que ficou um pouco rígido. Vem em uso de analgésicos com controle da cefaléia e da dor torácica e com pouco controle da dor na coxa. Nega febre.
# Hábitos: fumante desde os 15 anos 1 maço/dia, etilista social.
# HPP: Refere VPI’s, nega HAS, DM, TB, pneumo, cardio, hepato ou nefropatias prévias. Refere cirurgia na coluna por hérnia de disco há 16 anos, nega transfusões, TCE, internações prévias com exceção da cirurgia e alergias.
# HF: Mãe viva com HAS, pai falecido de IAM, uma tia com Ca de mama, irmão falecido com tumor cerebral.
# IOA:
Geral: nega febre, sudorese, insônia, adinamia, síncope, tonturas. Refere hiporexia e perda de 4kg (60 para 56kg) nesse período.
Cabeça: vide HDA
Olhos: refere turvação visual esporádica
Ouvido: zumbido em ouvido esquerdo há algumas semanas e diminuição da audição também a