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RECIBO DE INDENIZAÇÃO DE SINISTRO - AUTO

SEGURADORA: BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS CNPJ: 92.682.038/0001-00
SEGURADO: PASCOAL HORSAI FERREIRA
APÓLICE:006 990 244 716548 0001 VIGÊNCIA:26/11/2011 - 26/11/2012
NATUREZA:I.I. Roubo - Complemento
DATA DE OCORRÊNCIA: 24/10/2012
PROTOCOLO:  N° SINISTRO:  1673007 CARTA: 27395/2013
MARCA: BMW TIPO: S 1000 RR
LICENÇA: MTQ9595 CHASSI: WB1050703BZV39215
ANO/MODELO: 2010/2010
PROPRIETÁRIO:
PASCOAL HORSAI FERREIRA
VALOR DE INDENIZAÇÃO: R$ 55.097,00 1. Declaro(amos) autorizar a Seguradora acima mencionada a efetuar crédito da importância supra em favor de PASCOAL HORSAI FERREIRA, CPF/CNPJ 017.446.017-12, Ordem de pagamento, como total e definitivo pagamento da indenização do veículo acima caracterizado e em decorrência das obrigações assumidas pela citada Seguradora através do contrato de seguro anteriormente descrito, que fica automaticamente cancelado.
2. Do valor acima, foi deduzida a quantia de R$ 574,62 para a quitação de débitos com o DETRAN.
3. Por este mesmo ato, sub-rogo(amos) à citada Seguradora os direitos sobre o veículo acima caracterizado, transferindo a propriedade, domínio e ação, sobre o mesmo, que poderá ser utilizado como bem lhe aprouver.
4. Com a efetivação do crédito em minha conta, dou(amos) à citada Seguradora plena, rasa, geral e irrevogável quitação, para nada mais reclamar, em juízo ou fora dele, no presente ou no futuro, sobre o mencionado sinistro.
5. Por ser expressão da verdade, assino(amos) o presente recibo, em 3(três) vias de igual teor, para que produza os efeitos de direito.

____________________, ______ de _______________de ______ (LOCAL E DATA)

_______________________________ _____________________________________ (SEGURADO) (PROPRIETÁRIO)
CPF/CNPJ:   CPF/CNPJ: