termo

Koala tattoo estudio
R. castro Alves,
1345A. Centro. Feira de Santana-ba
75 30220380

DECLARAÇAO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO (MENORES)
Eu,________________________________________________________________________responsável legal pelo menor ____________________________________________________________________________ autorizo o mesmo a colocar uma joia na parte ou posição do meu corpo abaixo descriminada. Declaro ser capaz de discernir meus atos, portanto recebi clara explicação havendo da minha parte total entendimento. Os materiais utilizados são devidamente esterilizados por autoclave e descartáveis. Assim como todos os padrões de higiene conforme as normas da Vigilância Sanitária foram seguidas corretamente. Declaro ter sido informado dos procedimentose cuidados que devem ser executados por mim durante o período recomendado pelo técnico. Isento de responsabilidade o Perfurados Corporal, exceto aquelas que comprovem imperícia técnica.

DADOS PESSOAIS DO MENOR
NOME COMPLETO:
SEXO:F ( ) M ( ) ENDEREÇO Nº
BAIRRO:CEP:
CIDADE:UF:
FONE RESID.: ( ) CEL.: ( ) COM.: ( )
DATA NASC.: _____/____/____ RG: IDADE:
EMAIL:

PROFISSÃO:
OBS.:

HISTÓRICO DE SAÚDE
É PORTADOR DE DIABETES? ( ) SIM ( ) NÃO TIPO1 ( ) | TEVE ANEMIA? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE MEDICAMENTOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?
GRUPO SANGUÍNEO E FATOR RH: PRESSÃO SANGUÍNEA: ( ) ALTA ( ) BAIXA ( ) NORMAL
SAÚDE MENTAL:( ) SAUDÁVEL ( ) ANSIEDADE ( ) DEPRESSÃO ( ) PÂNICO
FUMA ( )SIM ( )NÃO | BEBE ( )SIM ( )NÃO | ESTÁ SOB EFEITO DE ÁLCOOL/ DROGAS? ( ) SIM ( ) NÃO
FEZ USO DE LAZER NA PELE (