Segurança no trabalho

Exmo(a). Senhor(a) (Sub)Director(a) da Autoridade para as Condições do Trabalho a)

-

Assunto: Comunicação de acidente de trabalho
Mortal Grave

Data: / Ref. /

IDENTIFICAÇÃO DO PARTCICIPANTE
Empregador Entidade contratante do trabalhador independente Entidade executante Dono da obra Outro

Especifique

Denominação social

Endereço da sede

Código Postal Localidade

Concelho

Local de trabalho

Código Postal Localidade

Concelho

1

Actividade ou objecto social

Número de identificação fiscal

Telefone

Fax

Correio electrónico

IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO Nome

Morada

Código Postal Localidade

Nacionalidade

Profissão

Situação profissional do sinistrado:
Trabalhador por conta de outrem Trabalhador por conta própria Empregador Familiar não remunerado Estagiário Praticante/aprendiz Outra situação

Especifique

Horário praticado pelo sinistrado no momento do acidente:
Em período normal Em turno rotativo Em turno fixo

2

Outro horário

Especifique

DADOS DO ACIDENTE Código Postal Hora h m

Local do acidente:
Nas instalações do empregador Em viagem de Veículo do empregador Veículo próprio do trabalhador Em obra

para

(Local)

Localização do estaleiro

Código Postal Localidade

Concelho

Dono da Obra: Denominação social

Endereço da sede

Telefone

Entidade executante: Denominação social

Endereço da sede

Telefone

3

Em instalações de outra empresa

Denominação social

Endereço da sede

Telefone

Consequências do acidente conhecidas à data da comunicação:
Ausência ao trabalho esperada de mais de 3 dias Hospitalização

Denominação do hospital

Período de hospitalização previsto Lesões sofridas e danos causados

Tarefa desempenhada pelo sinistrado no momento do acidente

Circunstâncias do acidente

Duração diária e semanal do trabalho prestado pelo sinistrado nos 30 dias que antecederam o acidente

Anexo: Registo dos tempos de trabalho prestado pelo