Segurança no trabalho
627 palavras
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1 - EMITENTE 1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Médico 4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade públicaCOMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT
(Ler atentamente as orientações no verso, antes do preenchimento
E m p r e g a d o r
2 - TIPO DE CAT 4- Tipo
1 1 - Início 2 - Reabertura 3 - Comunicação de Óbito em ___/___/___ 1
1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE
3 - RAZÃO SOCIAL /NOME
74 60
6 - Endereço Rua/Av/Nº/Comp.
8
Bairro
CEP
7- Municipio
8 - UF
9 - Telefone
10 - Nome i r o D E N T A D
11 - Nome da Mãe
12 - Data de Nasc.
13 - Sexo
14 - Estado Civil 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Sep.judic. 5 - Outro 6 - IGN Data da Emissão Òrgão Exp. 18-UF
15 - CTPS / série
Data da Emissão
16 - UF
1 - Masc 3 - Fem
17 - Carteira de Identidade
19 - PIS/PASEP
20 - Remuneração Mensal
E M I T E
O
21- Endereço:
Bairro
CEP
22 - Município
23 - UF
24 - Telefone
25 - Nome da ocupação
26 - CBO
27 - Filiação à Previdência Social
1- Empregado 2- Trab.Avulso 7- Seg.Esp. 8- Médico Res.
28 - Aposentado?
29 - Area 1- Urbana 2- Rural 34- Ùltimo dia trabalhado
1 - Sim 2 - Não
N T E
a c i d e n t e
30- Data do Acidente
31- Hora do Acidente
32- Após quantas horas de trabalho?
33- Houve afastamento?
1- Sim 2- Não
35- Local do Acidente 36 - CGC 37- Município do Local do Acidente 38- UF 39- Especif. do local do acidente
o u
40- Parte(s) do corpo atingida (s)
41- Agente causador
d o e n ç a
42- Descrição da situação geradora do acidente ou doença
43- Houve Registro Policial?
1- Sim
2- Não
44- Houve Morte
1- Sim
T E S T
2- Não
45- Nome
46 - Endereço Rua/Av./Nº/Comp.
Bairro
CEP
47 - Município
48 - UF
Telefone
E M U
49- Nome
N H
A E M
50 - Endereço Rua/Av./Nº/Comp.
Bairro
CEP
51 - Município
52 - UF
Telefone
Local e data
A T E E S T A D O
A t e n d i m e n t o L e s ã o