Segurança do Trabalho

1.) DADOS GERAIS DA OCORRÊNCIA:
Tipo de ocorrência:
[ ] Acidente Impessoal
[ ] Acidente Pessoal
[ ] Quase acidente (Incidente)
Em caso de acidente pessoal, classifique-o:
[ ] Acidente com afastamento > de 15 dias
[ ] Acidente com afastamento =< 15 dias
[ ] Acidente sem afastamento
[ ] Acidente de trajeto
Data da ocorrência (dd/mm/aaaa):

Hora da ocorrência (hh:mm):

2.) DADOS DO(S) ACIDENTADO(S) / ENVOLVIDO(S):
Nome
Registro
Função:
Tempo na empresa
Tempo na Função
Setor
Gerente

N° de acidentes / quase acidentes anteriores: _
Testemunha(s):

3.) DADOS MÉDICO:
AFASTAMENTO: [ ] SIM [ ] NÃO
Dias perdidos:
_
Dias debitados:
_
Local de atendimento:
_

Parte do Corpo Onde Ocorreu a Lesão (Detalhar)

Cabeça (inclusive face):

Olhos:

Braço inclusive antebraço:

Mãos e dedos:

Pernas (inclusive tornozelos):

Pés e artelhos:

Tronco (inclusive pescoço):

Outras partes:

Natureza da lesão (Detalhar)

Escoriação, abrasão (ferimento superficial):

Ferida incisa, laceração, ferida contusa, punctura:

Contusão, esmagamento (superfície cutânea intacta):

Queimadura ou escaldadura:

Fratura e entorse:
Assinalar a sede da lesão por meio de uma seta ou de um traço que a delimite, quando for extensa

Distensão, torção:

Corpo estranho:

Ferimentos múltiplos:

4.) INVESTIGAÇÃO (SEGURANÇA INDUSTRIAL / CIPA):
Tipo de acidente / quase acidente:

Local da ocorrência:

Fonte da lesão:

Descrição da ocorrência:

Descrição da(s) causa(s):

Ato abaixo do padrão de segurança:

Condição ambiente de insegurança:

Medidas adotadas para evitar reincidência desta ocorrência:

5.) ANEXOS:
Não há.
6.) ASSINATURAS:

Cipeiro da Área

Segurança do Trabalho

Gerente/Coordenador da Área

Medicina do Trabalho

Acidentado / Envolvido