Segurança do trabalho
Acidentado | 10 - Nome | 11 - Nome da mãe | 12 - Data de Nascimento | 13 - Sexo
Masculino
Feminino | 14 - Estado Civil
Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro
Ignorado | | 15 - CTPS - Nº / Série / Data de Emissão | 16 - UF | 17 - Remuneração Mensal | | 18 - Carteira de Identidade (RG) | Data de Emissão | Orgão Expedidor | 19 - UF | 20 - PIS / PASEP / NIT | | 21 - Endereço - Rua / AV | Bairro | CEP | 22 - Munícipio | 23 - UF | 24 - Telefone | | 25 - Nome da Ocupação | 26 - CBO (consulte CBO) | | 27 - Filiação à Previdência SocialEmpregadoTra.Avulso Seg. especial
Médico Residente | 28 - AposentadoSim Não | 29 - ÁreasUrbana Rural | |
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quebra de página Acidente ou Doença | 30 - Data de Acidente | 31 - Hora do Acidente | 32 - Após quantas horas de trabalho? | 33 - TipoTípico
Doença
Trajeto | 34 - Houve afastamento?Sim
Não | | 35 - Último dia trabalhado | 36 - Local do acidente | 37 - Especificação do local do acidente | 38 - CGC / CNPJ | 39 - UF | | 40 - Munícipio do local do acidente | 41 - Parte do corpo | 42 - Agente causador | | 43 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença | 44 - Houve registro policial?Sim
Não | | | 45 - Houve morte?Sim
Não | |
Testemunhas | 46 - Nome | 47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp. | Bairro | CEP | 48 - Munícipio | 49 - UF | Telefone | | 50 - Nome | 51 - Endereço - Rua / Av / nº / comp. | Bairro | CEP | 52 - Munícipio |