Roteiroo de anamnese

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ROTEIRO DE ANAMNESE
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HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO • Nome • Idade • Sexo • Cor • Estado civil • Profissão atual e anterior • Local de nascimento • Residência atual e anterior • Grau de escolaridade - instrução • Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) • Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos e há quanto tempo.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) A. Determine o sintoma-guia; B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco; C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados; D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.; E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: I. Sintomas apresentados; II. Concatenamento com os períodos de curso da doença; III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s); IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo; V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.; I. Queixas atuais - Evolução.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO • Sintomas gerais: I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua,