Roteiro de inspeção em banco de tecidos oculares – btoc

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Instruções de preenchimento - Somente itens cumpridos integralmente pelo serviço devem ser considerados “SIM”; - Nos casos em que o serviço realize apenas parte do disposto no item avaliado, este deve ser preenchido como “NÃO”; - Itens não preenchidos pelo inspetor são considerados “NÃO”; - Os itens NA (não se aplica) não são considerados para o cálculo da pontuação; - Os quadrantes preenchidos na cor cinza não devem ser assinalados.

ROTEIRO DE INSPEÇÃO EM BANCO DE TECIDOS OCULARES – BTOC

INFORMAÇÕES GERAIS

Período da Inspeção: / / a _/ /_

Tipo de Inspeção: Licença inicial ( ) Renovação da licença ( ) Programada ( )

Identificação do Serviço:

|1. Razão social: |Própria do BTOC ( ) Do hospital ( ) |
|2. Identificação cadastral (CNPJ/CGC): |No. CNES: |
|3. Nome fantasia: |
|4. Endereço: |CEP: |
|5. Telefone: |FAX: |E-mail: |
|6. Município: |UF: |
|7. Nome do hospital onde está instalado: |
|8. Natureza do estabelecimento: Público ( ) Privado/SUS ( ) Privado ( ) Outra ( ) Especificar: |
|9.