Rocha

Ficha de Equipamento de Proteção Individual – EPI

Controle Individual de EPI

Matrícula do Empregado
Nome
Data de Admissão
Função

Locação

Termo de Responsabilidade

Declaro para os devidos efeitos legais, que recebi os equipamentos de proteção individual relacionados abaixo, cliente das obrigações constantes na NR 06 da portaria 3.14/78, sub item 6.7.1 que são:

Usá-los apenas para a finaliade a que se destina;
Responsabilizar-me pela sua guarda e conservação;
Comunicar qualquer alterção que os torne impróprios para uso;
Que recebi treinamento referente ao uso do EPI e as Normas de Segurança do Trabalho;
Declaro tambem que encontro ciente e coloco minha anuência as disposições do ART. 462 e 1º da CLT. Autorizando o desconto proporcional ao custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar nos EPI em questão. Já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições. Da disposição legal constante da NR 01 sub item 1.8.1 de que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar o EPI ora fornecendo pela empresa, incorrendo das penalidades previstas em lei.



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Assinatura do Empregado

Data de Entrega do Material
Qntde
Material
CA
Rubrica
Devolução

Nº
Validade

Data
Motivo
Visto

PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
ASO – Atestado Médico de Saúde Ocupacional

TIPO DE EXAME: ( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Mudanças de função ( ) Demissional ( ) Retorno ao Trabalho

NOME:
IDADE: DATA DE NASCIMENTO:
PESO: ALTURA: SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
FUNÇÃO:
RISCOS

FÍSICOS: ( ) Ruídos ( ) Calor