Processo de enfermagem

PROCESSO DE ENFERMAGEM

FEIRA DE SANTANA - BAHIA
2008

PROCESSO DE ENFERMAGEM

FEIRA DE SANTANA - BAHIA
2008

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM/ 2006.1

I. IDENTIFICAÇÃO
Nome: C. C. S Idade: 81 anos
Sexo: Feminino Número de filhos (as): 1 filha adotiva
Estado civil: Casada Religião: Católica
Profissão: Autônoma Ocupação: Aposentada
Escolaridade: Analfabeta Naturalidade: Candeal
Procedência: Feira de Santana Endereço: Jardim Cruzeiro
Unidade de Internação: Clínica Cirúrgica Enfermaria: 2 Leito: 9

II. INFORMAÇÕES SOBRE DOENÇA E TRATAMENTO
História Clínica
Há nove dias deu entrada no HDPA para submeter-se a cirurgia eletiva de gastrectomia. Relata que há aproximadamente 20 anos começou a apresentar dor do tipo ardor e queimação, de intensidade moderada em região epigástrica irradiando-se até a cavidade oral, tratando essa dor com remédios caseiros. Como não houve melhora, procurou assistência médica em Salvador, tendo a remição dos sintomas após a terapia medicamentosa e alimentar. Nos últimos 10 anos, refere ter voltado aos antigos hábitos alimentares e ao etilismo, promovendo o retorno progressivo dos antigos sintomas que evoluíram, há alguns meses, para vômitos freqüentes e aumento da intensidade da dor para muito forte, levando-a a procurar assistência médica. Queixa atual: Refere tosse, que atribui à SNE; dificuldade para dormir devido à nictúria; e dor no local das incisões cirúrgicas ao realizar movimentos como virar-se, sentar-se e ao levantar do leito. Doenças pré-existentes: Não refere
Tratamentos anteriores: Cirurgia de catarata no olho direito; faz uso do medicamento Combiron,1 drágea 3 vezes ao dia.
Antecedentes Familiares: Tem uma irmã cardiopata.
Imunização: Ausência da cicatriz vacinal BCG. Não se lembra de ter tomado vacinas.
Alergias: Perfumes

III. EXAME FÍSICO
PA: 140 X 70 mmHg T: 36,2° C
P: 85 bpm Características: Cheio, regular e duro.
R: 18 ipm