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Ficha de Investigação de acidente

Dados do funcionário:
Nome: Julio Vieira de Azevedo Furtado
Sexo: Masculino Data de Nascimento: 18.02.1983 Estado Civil: Casado
Endereço: Rua Republica Dominicana 763, Bucholz - Rio Grande - RS Telefone: 3232.0000
Setor: Eletrica Matr.: 030201
Função: Eletricista FC Tempo de Serviço: 1 Ano 2 meses
Acidente:
Descrição do Acidente: Queda entre degraus da escada pois a mesma estava sem um dos degraus
Atividade na hora do Acidente: Amarração de Cabos Recebeu treinamento: (X) Sim ( ) Não
Procedimento/Treinamento: Elétrico
Local do Acidente: Modulo de Acomodação Data: 05.06.2013 Hora: 00:32h
Após quantas horas de trabalho: 7h e 30min.
Após quantas horas foi comunicado o acidente: Após o acontecimento.
Houve Afastamento: ( ) Sim (X) Não Ultimo dia trabalhado: ---X---
Parte do corpo atingida: Perna direita Consequências: Corte superficial
Agente Causador: Escada faltava degrau e sinalização. Houve Morte: ( ) Sim (X) Não
Já sofreu acidente antes: ( ) Sim (X) Não Ficha n°.: ---X---
Especificação do local de acidente (Condições ambientais): área indevidamente isolada
Classificação do acidente: (X) Acidente de trabalho ( ) Acidente de trajeto
Equipamento que trabalhava: Eletro calhas.
Relato do acidentado: ‘‘O funcionário teve que retirar o degrau para a execução do serviço de amarração de cabos pois o mesmo atrapalhava a proximidade para execução do serviço. O mesmo não sinalizou e caiu no degrau.

Ass. do acidentado: __________________________________________________________

Testemunhas do acidente:
Nome: Fabiano dos Santos
Endereço: Rua Dona Ana Pernigotti 304, Bolaxa - Rio Grande - RS Telefone: 3232-3232
Setor: Elétrica Função: Eletricista FC Matr.: 032498
Procedimento Ambulatorial:
Diagnostico: Corte superficial na perna direita.
Dias perdidos: --X--
Atendimento: ( ) Domiciliar
(X) Ambulatorial
( ) Hospitalar – Local: Houve internação: ( ) Sim (X) Não