Método dos por quês.exercícios

MÉTODO DOS POR QUÊS ( ??? )

Exemplo 1

Acidente:
Um empregado escorregou numa poça de água no piso e sofreu uma luxação no tornozelo.

Questão perguntada pela Comissão e Respostas

- Por que o piso esta molhado? Vazou de uma tubulação.
- Por que a tubulação vazou? Corrosão.
- Por que ela estava corroída? Material de construção errado.
- Quando o material errado foi instalado? Instalação original.
- Por que foi instalado um material errado? Não houve supervisão na instalação;

DETERMINAÇÃO DAS CAUSAS

O padrão do Controle de Qualidade não era adequado. Não havia requisito de inspeção de qualidade por pessoal qualificado.
A comissão então recomendou modificar o padrão de Controle de Qualidade para incluir o requisito de inspeção e documentação da inspeção de todos os equipamentos novos e modificados para assegurar que o material de construção esteja de acordo com as especificações do projeto.

Exemplo 2

Acidente:
Uma empilhadeira começou a vazar óleo. A Comissão de Investigação encontrou o seguinte:
- Por que a empilhadeira vazou? Havia um selo danificado.
- O selo tinha sido substituído recentemente.

Questão perguntada pela Comissão e Respostas
Por que um selo novo vazou? Foi usado um selo errado.
- De onde veio o selo incorreto? Foi comprado por Suprimentos.
- Por que Suprimento comprou um selo incorreto? A especificação estava incorreta.
- Por que a especificação estava incorreta? Não havia única especificação.

DETERMINAÇÃO DAS CAUSAS
Havia uma única especificação de selo para todas as empilhadeiras e a empilhadeira que vazou utilizava um selo diferente das outras. A Comissão recomendou que era necessário ter uma especificação para cada tipo de empilhadeira. Adicionalmente, quando um novo tipo de equipamento entra na fábrica, é necessário ter especificações corretas para cada peça de reposição.
A Comissão também observou que apesar de não se tratar de um incidente de processo, os seguintes elementos de processo eram