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FORMULÁRIO DE CANCELAMENTO E SUBSTITUIÇÃO DE BOLSISTA

IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO:
Nº Protocolo:
Coordenador(a):
Título:

CANCELAMENTO:
Nome do Bolsista: _____________________________________

Especifique mês e ano:
Início da bolsa:______________
Cancelamento da bolsa: _______________
Indique o motivo para a substituição:
( ) Obtenção de outra modalidade de bolsa; ( ) Obtenção de emprego;
( ) Conclusão do curso de graduação; ( ) Outro. Qual ? _____________________________
( ) Não revelou bom desempenho;

IDENTIFICAÇÃO DO BOLSISTA SUBSTITUTO
Nome: Yuri Krauser Melo
CPF: 025.051.190-82
RG: 7094769044
Órgão Expedidor:SSP
UF: RS
Data de Emissão:
Data Nascimento: 22/04/1992
Sexo: (X) Masculino ( ) Feminino
Nacionalidade: (X) Brasileira ( ) Estrangeira País:
Endereço para Correspondência:
Av.Venâncio Aires 2055
Centro-Cruz Alta
CEP: 98010-760
Cidade: Cruz Alta
UF: RS
Telefone:

Celular:(55)96953078 e-mail:[e-mail] FORMAÇÃO ACADÊMICA:
Nome do Curso: Ciência da Computação
Início do Curso (Ano/Semestre): 2012
Semestre Atual: 5°
ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS PELO BOLSISTA
Atividades
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

TOTAL C.H. SEMANAL

AGENDA SEMANAL/ LOCAL DE REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
TURNO
2ª Feira
3ª Feira
4ª Feira
5ª Feira
6ª Feira
Sábado
MANHÃ

TARDE

NOITE

DECLARAÇÃO DO COORDENADOR / RESPONSÁVEL: Declaro que o(a) bolsista acima indicado(a) preenche as exigências contidas nas normas da Pró-Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão e assumo a responsabilidade pela supervisão e controle de suas atividades enquanto bolsista, no período de ...................................... a