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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM (ÁREA HOSPITALAR ADULTO)
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome: R.N
Registro: 10239
Quarto/Leito: 201
Idade: 35
Escolaridade: médio completo
Trabalha fora? ( X ) Sim ( ) Não
Profissão: Mecânico
Estado civil: ( X ) com comp. ( ) sem comp.
Data da internação: 14/02/2014
Diagnóstico Médico: Paciente pós-cirúrgico bariátrico, Gastroplastia por vídeo laparoscopia.
II. PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS
Queixa principal: Queixas referentes às questões estéticas e desempenho físico;
Conhecimento sobre a sua doença atual: Paciente ciente das complicações que a obesidade pode provocar a saúde.
Expectativas com relação à internação atual e internações anteriores. Primeira internação hospitalar do paciente
III. PROBLEMAS RELACIONADOS ÀS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
1 NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
1.1 Oxigenação
FR= 15 mpm
Respiração espontânea ( X )
Ventilação mecânica ( ) Assistida ( ) Controlada ( )
Eupneico /a ( )
Dispneico /a ( X )
Ortopneico/a ( )
Ortodispneico/a ( )
Acianótico/a ( X )
Cianótico ( ) Localizar/Classificar cianose: ausência de cianose;
Expectoração (características): Não apresentou
( ) Aspiração ( ) Orotraqueal ( ) TOT
Tosse (descrever): Não apresentou
Oxigenioterapia (l/m): 4l/m por mascara O2
Catéter ( )
CPAP ( )
TOT ( )
Ausculta pulmonar murmúrios vesiculares
( X ) MV ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertores Outros ( )
1. 2 Hidratação
Por Sonda Nasogástrica ( )
Por Sonda Nasoenteral ( )
Por Gastrostomia ( )
Por via venosa ( X )
Volume diário/horário: 2L SF 0,9%/DIA
Em dieta zero ( X )
1. 3 Alimentação
Dieta Zero ( X ) devido a cirurgia.
Dieta prescrita: Dieta Zero
Independente para a alimentação ( X )
Necessita auxílio ( )
Dependente para alimentação ( )
Sonda Naso-Gástrica ( )
Sonda Nasoenteral ( )
Gastrostomia ( )
Nº