FORMUL RIO PARA COTA O

FORMULÁRIO PARA COTAÇÃO DE SEGURO AUTOMOTIVO

Este formulário nos auxilia para cotarmos em torno de 11 Cias e cada informação envolve uma classe de desconto por isso é importante todo o preenchimento! Nome Completo:

Data de nascimento:

Email:

Telefone residencial:

Telefone Celular:

Endereço Completo:

Informaçõe s pessoais

Segurad o RG:

Número CNH:

Validade:

Correntista em qual
Banco

Estado Civil:

Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúva( )

Escolaridade:

Profissão:

Possui mais de 1 veículo? Masculino ( ) Feminino ( )
Sim ( ) Não ( )

Utilizam o veículo?

Sim ( ) Não ( )

Reside na Residência pessoas de 1 à 17 anos? Sim ( ) Não ( )

Veículo esta em nome de: Veículo:

Fabricação: Modelo:

Total de Portas:

2 portas ( ) 4 portas ( )

Cor do Veículo:

Sistema Antifurto:
Kit Gás:

Sim ( ) Não ( ) Qual?
Sim ( ) Não ( )

Placa:

Chassi:

RENAVAM:

Veículo:

Sim (
) Não ( )

São habilitados?

Ano e Modelo:

Dados do
Veículo

CEP:

CPF:

Reside na Residência pessoas de 18 à 25 anos? Rua: nº Bairro:

Utilização:

Quitado ( ) Financiado ( ) outros:
Locomoção diária/ lazer ( ) Ida e volta ao trabalho ( )
Uso comercial ( )

Utilização do Veículo

O veículo é utilizado para visitar clientes?
Garagem em:
Reside em:
Com Portão:

0
2
Condutor

Casa ( ) Trabalho ( ) Faculdade ( )
Casa ( ) Apartamento ( ) Condomínio fechado ( )
Automático ( ) Manual ( )

Distância da residência para o trabalho em