feicha de gestante

Ficha de Atendimento à Gestante

No de Prontuário: Data: _____/_____/_____
IDENTIFICAÇÃO
Nome:

Data de Nascimento:
_____/_____/_____
Endereço:

Profissão:

Estado Civil:

Naturalidade:

Cor:

DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS E CULTURAIS
Escolaridade:

Renda Familiar:
R$
No de Dependentes:

No de Pessoas que participam da Renda Familiar:

Moradia: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros _________________________________________________
No de Cômodos:

Tipo de Moradia:

Esgoto: ( ) Rede de Esgoto ( ) Fossa Asséptica ( ) Esgoto a Céu Aberto
Água: ( ) Tratada ( ) Cisterna ( ) Outros
MOTIVO DA CONSULTA:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
( ) Hipertensão
( ) Doenças Congênitas
( ) Diabetes
( ) Câncer de Mama
( ) Tuberculose
( ) Rubéola
( ) Cardiopatia
( ) Herpes
( ) Alergia
( ) Anemia

ANTECEDENTES PESSOAIS:
( ) Hipertensão
( ) Doenças Renais
( ) Diabetes
( ) Câncer de Mama
( ) Tuberculose
( ) Rubéola
( ) Cardiopatia
( ) Herpes
( ) Alergia
( ) Anemia
( ) Transfusão Sanguínea
( ) Outras Doenças da Infância
CIRURGIAS:
Tipo: Data: _____/_____/_____
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Ciclo Menstrual:

Menarca:

Duração:

Intervalos:

Regularidade:

USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS: ( ) Sim ( ) Não
Quais?

Por quanto tempo?

Motivo do abandono?

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS: ( ) Sim ( ) Não
Quantas?

Quais?

CIRURGIAS GINECOLÓGICAS: ( ) Sim ( ) Não
Quantas?

Quais?

Idade:

Motivo:

EXAME PREVENTIVO: ( ) Sim ( ) Não
Data do Último Preventivo:
_____/_____/_____
Resultados:

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
No de Gestações:

No de partos:

No de Abortos:

Idade da 1ª Gestação:

Intervalo entre as Gestações:

Complicação na Gestação:

No de Filhos Vivos:

No de Recém-Nascidos

A Termo

Pré-Termo (antes da 37ª semana)

Pós-Termo (acima da 42ª