Enfermagem

Admissão do Paciente
Data / Horário
Horário real da admissão na Unidade... Idade... Admitido neste setor...
De onde o paciente veio... Procedente do Pronto Socorro... para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr... Com diagnóstico de... Com hipótese diagnóstica de...
Por quem veio acompanhado... Veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas... deambulando, em maca,... Sendo que... (órteses, próteses e pertences – deve ser anotado para quem foi entregue);
Breve histórico do paciente, medicações que usa, se possui alergias ou não... Relata que... Faz uso de tais medicações... Possui alergia a ...

Discriminação seqüencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinário;
Apresentando... Estado Geral (MEG, REG, BEG...; TAX...; Normocorado; Acamado...
Neurológico: (Consciente, orientado, verbalizando)...
Queixando...
AP: Tórax Tipo, se apresenta diâmetro aumentado, FR...; MV aumentados, dimimuídos...;
ACV: PA...; FC...; BNF... (2T sem sopros)
ABD: Tipo...; Som timpânico?... RH presentes em todos os quadrantes?

Procedimentos invasivos, considerando: entubações, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos;
Mantendo...
Cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros;
Realizado curativo...
Sendo que foi realizado ...
Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração.
Presença de ...
Função intestinal normal?
Função Urinária normal?
Visto ou SIC?
Fornecido as orientações de admissão... Orientado quanto à...
Trouxe tais exames... que foram anexados ao prontuário. Mantendo CGE.