enfermagem

Além dos Diagnósticos da NANDA, estou postando também um pequeno exemplo de evolução de Enfermagem, pois acredito que muitos graduandos possuem dúvidas na hora de fazer o relatório de evolução e ainda mais, na hora de prescrever cuidados.
Não é nada muito perfeito, mas pode ajudar, quando se tem pequenas dúvidas, e espero que ajude mesmo!
Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome).

Diagnóstico:

Ø Deve abranger:- Controles (eliminações, SSVV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas.Você tem boa vontade, mas precisa organizar sua evolução. E, essa evolução está básica, referir ausculta somente enfermeiro. Para nivel tecnico não há necessidade. Se for referir, respeite a anatomia.
1º Dados Objetivos: descreva tudo o que está vendo.
2° Subjetivo: descreva a queixa do cliente.
3ºAssistência de enfermagem: descreva todos os procedimentos realizados. Sem referir medicações pois as mesmas estão na prescrição médica.
4º Dieta.
5º Eliminações vesicointestinais: descreva cor, odor, quantidade, consistência, etc. Caso não tenha visto, pergunte ao