Enfermagem - estudo de um caso

Prontuário:77445 Internação:11/05/2010 de manhã

Dados Pessoais

Paciente:Rosângela dos Santos Teixeira Pinto
Portadora do CPF: 017755287-58
Identidade:09383622-9
Residente:Estrada de Mundéus nº307 Moradia:Rural,fossa e poço.
Data de nascimento:22/08/1971
Estado Civil:Casada
Escolaridade:2º completo
Religião:Evangélica
Profissão:Merendeira e Cozinheira

Quadro Clínico

AVE com sequelas de Hemiplegia

Diagnóstico

– Responde verbalmente – Lúcida – Déficit de locomoção – Dependência parcial

Exame Físico

CABELO:

– microcirurgia no couro

ORELHA:

– Íntegra

OLHOS:

– Íntegro

BOCA:

– Ausência de dentes – Presença de caries – Cavidade oral íntegra

NARIZ:

– Íntegro

PESCOÇO:

– Íntegro – Ausência de gânglios palpáveis

PELE:

– Íntegra – Livres de edema – Hidratada – Turgor cutânea preservada – Pulso presente nos dois membros – Apresente atrofia no MSE

TÓRAX:

– Íntegro

ABDOMEN:

– Globoso – Peristáltico – Flácido – Indolor a palpação – Presença de cicatriz Cesariana

MI:

– Edema 4/4 – Íntegro – Pulso presente

Ausculta Cardíaca:

– Bulhas normofonéticas em 2 tempo

Ausculta Pulmonar:

– Murmurio vesicular universalmente audível

Sinais vitais:
R- 24 rpm
Tax- 36º
PA- 100x70
FC- 70

Exames complementares

Hemograma completo,auto anticorpos,IGM,urina,fezes,tomografia,Raio -X e eletroencefalograma.

Medicações

AMYTRIL:

O que é ?

O princípio ativo do amytril é a amitriplina, um antidepressivo tricíclico, portanto é antigo e um dos mais estudados tipos de antidepressivo

LORAZEPAM:

O que é?

É um tranquilizante do grupo dos benzodiazepínicos que possui um forte efeito calmante sendo portanto eficaz para o tratamento dos distúrbios de ansiedade, para estados