ehwrj

SELEÇÃO PÚBLICA PARA APOIO A PROJETOS CULTURAIS –
EDITAL DE IDEIAS CRIATIVAS PARA 20 DE NOVEMBRO – DIA NACIONAL DA CONCIÊNCIA NEGRA
ANEXO I
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
Número da inscrição:______________ (o número da inscrição será registrado pela Fundação Cultural Palmares)
1. DADOS DO PROJETO
Título do Projeto:
1.2. Categoria por Região a que concorre:
Norte
Individual
Entidade
Centro-Oeste
Individual
Entidade
Nordeste
Individual
Entidade
Sudeste
Individual
Entidade
Sul
Individual
Entidade
2. DADOS DO AUTOR DO PROJETO
2.1. Nome do Autor do Projeto:
2.2. CPF: 2.3. RG: 2.4. Nacionalidade:
2.5. Endereço:
2.6. Cidade/UF:
2.7. CEP: 2.8. E-mail:
2.9. Telefone(DDD): 2.10. Celular(DDD):
2.11. Conta Bancária
2.11.11 Nome e número do Banco: 2.11.2. Agência: 2.11.3. Conta Corrente:
3. INSTITUIÇÃO PROPONENTE
3.1. Nome:
3.2. CNPJ: 3.3. Inscrição Estadual: 3.4. Inscrição Municipal:
3.5. Endereço:
3.6. Cidade/UF: 3.7. CEP:
3.8. E-mail: 3.9. Site:
3.10. Telefone (DDD): 3.11. Faz (DDD):
3.12. Nome do Responsável:
3.13. Nacionalidade 3.14. CPF 3.15. RG:
3.16. Endereço:
SELEÇÃO PÚBLICA PARA APOIO A PROJETOS CULTURAIS –
EDITAL DE IDEIAS CRIATIVAS PARA 20 DE NOVEMBRO – DIA NACIONAL DA CONCIÊNCIA NEGRA
ANEXO I
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
3.17. Cidade/UF: 3.18. CEP:
3.19. E-mail: 3.20. Telefone (DDD): 3.21. Celular (DDD):
4.DECLARAÇÃO
4.1. A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital nº 01/2009 da Fundação Cultural Palmares do Ministério da Cultura.
4.2 As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.
4.3. Data: 4.4. Assinatura
5. TRIAGEM - (não preencher – para uso interno da Fundação Cultural Palmares)
5.1. Nome do Servidor: 5.2. Matrícula:
5.3. Data: 5.4. Assinatura:
SELEÇÃO PÚBLICA PARA APOIO A PROJETOS CULTURAIS –
EDITAL DE IDEIAS CRIATIVAS PARA 20 DE NOVEMBRO – DIA NACIONAL DA CONCIÊNCIA NEGRA
ANEXO I
FORMULÁRIO