Dr. John Doe

1. IDENTIFICAÇÃO
NOME:
SEXO:
IDADE
COR: branca/parda/preta
ESTADO CIVIL:
PROFISSÃO:
NATURAL DE:
PROCEDENTE
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Duração total, início, curso, características, sintomas associados, efeitos de tratamentos, progressão, repercussões sobre a vida do paciente, ordem cronológica, sintomas associados.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Sintomas gerais: alterações do peso (em quanto tempo),febre, calafrios, astenia, sudorese noturna, anorexia.
Pele e fâneros: prurido, lesões cutâneas (localização),alopecia, alterações da pigmentação, anormalidades nos pêlose na aparência ungueal.
Cabeça e pescoço: cefaléia, cervicalgia, limitação damovimentação do pescoço, tumorações cervicais.
Olhos: dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreção conjuntival, escotomas visuais, visão turva, correção com óculos ou lentes de contato.
Ouvidos, nariz e seios da face: otalgia, algias faciais, congestão periorbitária, epistaxe, otorréia, rinorréia, obstrução nasal, espirros freqüentes, gota pós-nasal, zumbidos, acuidade auditiva, vertigem.
Cavidade Oral: odontalgia, gengivorragias, ulcerações damucosa, queimação ou ardência da língua, odinofagia,sialose, dor em ATM.
Mamas: mastalgia, descarga mamilar, nódulos palpáveis. Ginecomastia no homem.
Respiratório: tosse, expectoração (aspecto e quantidade),rouquidão, hemoptise, dor torácica, dispnéia, chiado no tórax.
Cardiovascular: precordialgia, palpitações, dispnéia deesforço, noturna e de decúbito, síncope, edema, cianose,claudicação intermitente, veias varicosas, úlceras de perna.
Gastrintestinal: disfagia, pirose, intolerância