conclusao de curso
Evolução de
Enfermagem
TUTORA: Juliana Dantas
Enfermeira
As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Roteiro para anotação de enfermagem
Comportamento e observações relativas ao paciente:
Nível de consciência;
Estado emocional;
Integridade da pele e mucosa;
Hidratação;
Aceitação de dieta;
Manutenção venóclise;
Movimentação;
Eliminação;
Presença de cateteres e drenos.
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
Mudança de decúbito;
Posicionamento no leito ou na poltrona; Banho;
Curativos;
Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
Repouso;
Uso de colete/faixas;
Recusa de medicação ou tratamento.
Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
Alterações do quadro clínico;
Sinais e sintomas;
Alterações de sinais vitais;
Intercorrências com o paciente;
Providências tomadas;
Resultados.
Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:
• Passagem de dispositivo intravenoso
(intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada
(avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
Orientações educativas:
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
Exemplo de prontuário
9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril,