Clasa Inscricoes 2015

FICHA DE INSCRIÇÃO

2015

DADOS PESSOAIS DO ADOLESCENTE
NOME COMPLETO:
IDADE:

DATA DE NASCIMENTO: _____ /_____ /_____

RG:

EMISSOR:

CPF:

DATA EMISSÃO: _____/_____/_____

NOME DOS RESPONSÁVEIS:

APRESENTA ALGUMA DEFICIÊNCIA? QUAL?
ESCOLARIDADE
ESTUDA ATUALMENTE?
( ) SIM
( )NÃO

ANO ESCOLAR:

PERÍODO:

ENDEREÇO
ENDEREÇO:

Nº

CEP:

CIDADE:

BAIRRO:

TEL. FIXO:

CELULAR:

TEL. RECADO:

PONTO DE REFERÊNCIA:

E-MAIL:
CONDIÇÕES HABITACIONAIS DA FAMILIA

A.

TIPO DE RESIDÊNCIA:

B.

(

) PRÓPRIA

(

) ALUGADA

O DOMICÍLIO ESTÁ LOCALIZADO
EM ÁREA DE RISCO DE
DESABAMENTO OU
ALAGAMENTO:

(
(

) CEDIDA
) OCUPADA / ÁREA PÚBLICA

(

) SIM

(

C.

QUAL O NÚMERO TOTAL DE
CÔMODOS DO DOMICILIO:

) NÃO

BENEFÍCIO DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA
ASSINALE ABAIXO CASO A FAMÍLIA OU ALGUM DE SEUS MEMBROS, SEJA BENEFICIÁRIA DE BENEFÍCIOS DE
TRANSFERÊNCIA DE RENDA:

NIS..........................................................(CAD ÚNICO)

BOLSA FAMILIA:

RENDA CIDADÃ:

BF / PETI:

BF/PBV:

BPC:

FAMÍLIA

R$ .....................

R$ .....................

R$ .....................

R$ .....................

R$ .....................

ANDREENSE:
R$ .....................

TOTAL BENEFÍCIO

CLASA - CASA LIONS DE ADOLESCENTES DE SANTO ANDRÉ
Av. Dom Jorge Marcos de Oliveira, 50 – Vila Guiomar - Santo André / SP
Tel./fax: [phone] – www.clasa.org.br – [e-mail]

FICHA DE INSCRIÇÃO

2015

COMPOSIÇÃO FAMILIAR / RENDA FAMILIAR
1- COMPOSIÇÃO FAMILIAR (NO MESMO ENDEREÇO)

RENDA FAMILIAR
ASSINALE

Nº

NOME

SEXO

(sempre começar pelo jovem)

F/M

PARENTESCO
IDADE

COM O
JOVEM

EM CASO
DE
PESSOA

RENDA
FORMAL
(registrado)

COM

RENDA
INFORMAL
(bico)

PENSÃO
ALIMENTICIA

TOTAL

DEFICIÊNCIA
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOTAL GERAL:

DESPESAS FAMILIARES
ALUGUEL, ÁGUA E LUZ, MEDICAMENTOS, CONVÊNIO MÉDICO,

R$

ALIMENTAÇÃO E HIGIÊNE.

VULNERABILIDADES E RISCOS
VOCÊ OU ALGUÉM DA SUA FAMÍLIA:

( ) Faz uso de drogas

( ) Sofre ou sofreu algum tipo de violência e/ou abuso

( ) Esta em situação de