CASO CLÍNICO PACIENTE COM GASTRITE

Aluna: LUCIANA MORAES
IDENTIFICAÇÃO
Paciente: A.M.S. Sexo: masculino Idade: 30 anos
Tempo de internação: 15 dias
Escolaridade: Ensino fundamental incompleto Profissão: Vendedor

DADOS CLÍNICOS
Queixa principal: Dor abdominal aguda
HDA: Apresentando dor abdominal há 30 dias, além de náuseas e flatulência.
HDP: Dengue em 2008
História familiar: Mãe- doença de chron, pai- CA de estômago.
Diagnóstico clínico: Gastrite
Medicamentos: Omeprazol, amoxicilina

EXAME FÍSICO
Nível de consciência
LOTE
Cabelos
Queda (Deficiência protéica e zinco)
Olhos e conjuntiva
Hipocorados ( Diminuição de Fe)
Bola gordurosa de Bichart
Sem depleção
Musculatura temporal
Sem depleção
Lábios
Sem Alteração
Língua
Sem Alteração
Gengivas
Sem Alteração
Dentição
Sem Alteração
Fossa supra e infraclaviculares
Sem depleção
Perfusão de extremidades
Preservada
Consumo muscular interósseo
Sem Alteração
Unhas
Sem alterações
Abdomen
Globoso e distendido ( Pode ser Gases)
Edema
Ausente

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
Náuseas
( ) Ausente
( x ) Presente
Freqüência/dia: 3x/dia
Vômitos
( ) Ausente
( x ) Presente
Freqüência/dia:
Diarréia
( ) Ausente
( x ) Presente
Freqüência/dia: 4x/dia
Constipação
( x ) Ausente
( ) Presente

Distensão Abdominal
( ) Ausente
( x ) Presente

Anorexia
( ) Ausente
( x ) Presente

Disfagia
( x ) Ausente
( ) Presente

Odinofagia
( x ) Ausente
( ) Presente

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Dados Antropométricos
Avaliação
Classificação
Peso atual (kg)
60
Eutrófico
Peso usual (kg)
68
Eutrófico
Estatura (m)
1,65
Adequada
% Perda de Peso/mês
11,76 %
Perda de peso grave

Adequação de peso usual
88,23
Desnutrição leve
IMC (kg/m2)2
22
Eutrófico
PCT (mm)3
7
58,33% desnutrição grave
CB