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ANEXO 2
ROTEIRO DE INSPEÇÃO DE HOSPITAIS

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE ____________________________________
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

ROTEIRO DE INSPEÇÃO DE HOSPITAIS

Data da vistoria: ____ /____ /____

A – CADASTRO
1. IDENTIFICAÇÃO

DO ESTABELECIMENTO

Nome do estabelecimento: ________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________________
CEP: ________________________ Telefone:_________________________ Fax:
________________________
Bairro/município: ___________________________________________ Estado: ________________
______
Diretor clínico/ Médico responsável: _______________________________________
______________________________________
____________________________________________________________________ CRM: ______________________
Nº do alvará: ___________________
Data da emissão: ___ /___ /___
Data de validade: ___ /___ /___
2. CLASSIFICAÇÃO

DO ESTABELECIMENTO

Hospital geral
Pronto-socorro
PS Ortopedia
PS Otorrino

Hospital especializado
PS Pediatria
PS Cardiologia

Outros:

3. TIPO

DE SERVIÇO

Municipal
Estadual
Filantrópico
Privado
Universitário
Conveniado – SUS
Outro ___________________________________________________________________

4. ABRANGÊNCIA DO

SERVIÇO

Regional

Municipal

Intermunicipal

Estadual

B – AVALIAÇÃO DE ESTRUTURA E PROCESSO
1. REFERÊNCIA E

CONTRA-REFERÊNCIA

Recebe casos de que municípios?

Existe grade de encaminhamento estabelecida pelo sistema de saúde?
Sim

Não

Citar os nomes dos hospitais de referência e os respectivos encaminhamentos que são feitos:

Dificuldades de encaminhamento pela grade estabelecida:
SADT:

Internação:

Remoções:

Outras causas:

Verificar a distância entre o hospital e os serviços de referência, bem como os contratos de prestação de serviço.

2. ORGANIZAÇÃO
Existência de normas e rotinas assistenciais
Sim