avaliação dermato
NOME___________________________________________________________________ ____________________
Data de Nasc.________________ Idade _________________ Profissão____________________________________
Endereço_________________________________________________________________ ____________________
Fone ( ) __________________, CEP ________________, Cidade__________________ ______________________
Encaminhado ( ) Sim ( ) Não Categoria______________________________________________________________
Médico Responsável:____________________________________________________________________________
Dados Vitais:
P.A:______X_______ FC:______________
Estado Geral ( ) bom ( ) regular ( ) precário
( ) Normotrofismo ( ) Hipotrofismo ( ) Hipertrofismo. Região:____________________________________________
( ) Normotonia ( ) Flacidez ( ) Espasticiade . Região : __________________________________________________
Marcha: ( ) sim ( ) não ( ) com ajuda. Tipo de ajuda: __________________ ________________________________
Queixa Principal:_______________________________________________________________________
H.M.A.
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Peso:____________________ Cor da Pele:_________________________________________________
Tipo de Cirurgia plástica:________________________________________________________________
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Data da Cirúrgia:_______________________________________________________________________________
Colocação de Prótese: ( ) Sim ( ) Não local:_________________________________________________
Preenchimento: ( ) Sim ( ) Não local:_______________________________________________________