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_____________________________________ AUTORIZAO DE SERVIOS Em cumprimento a lei Estadual 610/50 e/ou 6514/77 artigo 168 1 e, portarias n 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 8/96 Nr7 do ministrio do trabalho para fins de exame ( X ) admissional ( ) mudana de funo ( ) peridico ( ) retorno ao trabalho ( ) demissional DADOS DA EMPRESA RAZO SOCIAL RH MGA MAO DE OBRA TEMPORARIA LTDA ENDEREO Rua Santo Antonio, 617 Centro Piracicaba/SP CEP 13400-160 TEL (19) (Contabilidade) CNPJ 07.425.843/0001-89 RAMO DE ATIVIDADE DA EMPRESA Locao de Mo de Obra Temporaria CNAE PRINCIPAL 78.20-5-00 RESPONSVEL PELO AGENDAMENTO Eveline Mendes Schreiner DADOS DO FUNCIONRIO NOME COMPLETO AMANDA KELLY ALVES DE PAULA N. CARTEIRA DE IDENTIDADE____________________________ CPF N. _____________________ SETOR DE TRABALHO INST. TERAPEUTICO DELTA CARGO AUXILIAR DE PRODUO RISCOS AOS QUAIS OS COLABORADORES ESTO EXPOSTOS (assinalar um ou mais riscos) ( ) BIOLGICOS____________________________________________________________ ( ) FSICOS_________________________________________________________________ ( ) QUMICOS______________________________________________________________ ( ) ERGONMICOS_________________________________________________________ ( ) ACIDENTES_____________________________________________________________ ( ) AUSENCIA DE RISCO OCUPACIONAL ______________________________________ ( ) AUSENCIA DE PCMSO e PPRA, porm solicitamos os exames complementares abaixo de acordo com a funo do mesmo. EXAMES COMPLEMENTARES (assinalar um ou mais riscos) ( X ) AVALIAO CLINICA ( X ) LABORATORIAL (fornecer ao colaborador encaminhamento necessrio p/ exame que entender). ( ) ACUIDADE VISUAL ( ) ESPIROMETRIA ( X ) AUDIOMETRIA TONAL ( ) outros _________________________________________________________________________ ORAMENTO PRESUMVEL EXAME MDICO