05 FICHA DE AVALIA O 1

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________ Idade:___________
Sexo:___________ Estado Civil:__________________Profissão:________________
Endereço:____________________________________________Bairro:__________
Cidade:________________________ UF:_____CEP:________Telefone:__________
Data da Avaliação: _____/_____/_____.
Indicação:____________________________________

ANAMNESE
Queixa Principal:______________________________________________
Antecedentes familiares:________________________________________
Consome bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim
( ) diariamente ( ) frequentemente ( ) ocasionalmente
Tabagista? ( ) Não ( ) Sim, há quanto tempo?__________________________
( ) 1 a 5 ao dia ( ) 5 a 10 ao dia ( ) mais de 10 ao dia
Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Qual?____________________
Quanto tempo?_________Quantas vezes por semana?_______________________
Distúrbios circulatórios: ( ) Não ( ) Sim, Qual?_____________________
Distúrbios emocionais: ( ) Não ( ) Sim, Qual?______________________
Distúrbios endócrinos-metabólicos: ( ) Não ( ) Sim, Qual?________________________________________________________
Idade da menarca: ___ Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular
Gestações:_________Partos:_________ Abortos:__________
Faz uso de medicamento?
( ) Não ( ) Sim
NOME
DOSAGEM
TEMPO DE USO
CAUSA

Hábitos alimentares: ( 0 – não ingere; 1 – ingere esporadicamente; 2 – ingere frequentemente)
( ) doces ( ) frutas
( ) água: ____ copos/dia ( ) salgados
( ) verduras e legumes ( ) frituras
( ) refrigerantes ( ) chá preto/café
( ) bebida alcoólica
Tipo de alimentação: ( ) Hipocalórica ( ) Normal ( ) Hipercalórica
Vestuário:_______________________________________________________